ביטוח אובדן כושר בפוליסת מנהלים או בקרן פנסיה – מה עדיף?

רכישת ביטוח מקרן הפנסיה עשויה להקנות כיסוי ביטוחי חלקי בלבד כאשר ההכנסה פוחתת בשל פגיעה ספציפית ביכולות העיסוק

רבות נאמר על פערי פרמיות ודמי ניהול שקיימים בין תכניות ביטוח ופנסיה בקרנות הפנסיה לפוליסות מנהלים. אך דיון זה לעתים מדלג על הבדלים מהותיים שקיימים בכיסויים הביטוחיים המוצעים בשני המסלולים. פסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה שניתן לאחרונה ממחיש את ההבדלים, וכדאי מאוד להכיר אותם.

כידוע, מטרתו של ביטוח אובדן כושר בפוליסות מנהלים – לשמור על רמת הכנסתו של המבוטח במקרה שמסיבה כלשהי יאבד יכולת להתפרנס. אולם ביטוח זה אינו נעדר סייגים והמשמעותי שבהם מנוי בפוליסות רבות בסעיפי "עיסוק סביר אחר". חריג העיסוק הסביר אומר שאפילו אם המבוטח מאבד את כושר עבודתו ואינו מסוגל עוד לעבוד במקצוע שבו עבד, במצבים מסוימים תהיה המבטחת פטורה מחובת תשלום תגמולים חודשיים. אלה הם "מצבים מסוימים" שבהם קובע רופא החברה כי המבוטח מסוגל לעבוד בעיסוק אחר, חלופי, שתואם את ניסיונו, הכשרתו והשכלתו.

משנות ה-90 של המאה הקודמת הפסיקה פיתחה שורה של מבחנים שבהם נעזרים בתי המשפט בקביעה אם עבודה מסוימת יכולה לשמש חלופה ראויה לעיסוק המבוטח וככזו לבוא בגדר "עיסוק סביר אחר". אם נקבע שכן, המבטחת פטורה כאמור מחובת תשלום תגמולים חודשיים, אם נקבע שלא – בית המשפט מחייב אותה לשלם. אחד השיקולים החשובים ביותר בקביעות כאמור הוא רמת ההכנסה שמספקת העבודה החלופית. אם השכר המשתלם שם נמוך משמעותית מזה ששולם בעבודה המבוטחת, על פי רוב תידחה טענתה של חברת הביטוח לפטור מתשלום והיא תחויב לשלם למבוטח תגמולים חודשיים.

מבחנים אלה נכונים כאמור לפרשנות סעיף "עיסוק סביר אחר" בפוליסות מנהלים. אך האם הם נכונים גם לקרנות הפנסיה? שלא כבפוליסות ביטוח, היחסים בין עמיתים לקרנות מוסדרים בתקנונים שכוללים תנאי דומה לסייג העיסוק הסביר.

נהג משאית בשם ליאור מועלם שהיה עמית במנורה מבטחים ואיבד את כושר עבודתו עקב מחלה, הניח שמבחני הפסיקה שפותחו בקשר לעיסוק סביר בפוליסות מנהלים יפים גם לקרנות הפנסיה. משום שלאחר הרעה במצבו היה ביכולתו למצוא עבודה אחרת, לא בתור נהג, בשכר נמוך משמעותית מקודמתה, וקרן הפנסיה דחתה את תביעת הנכות שלו בטענה כי הוא מסוגל לעבוד, ליאור פנה לבית הדין לעבודה וטען שבשים לב לפערי השכר אין צידוק לפטור את הקרן מחובת התשלום וצריך לחייב אותה לשלם לו פנסיית נכות.

אלא שבית הדין האזורי לא הסכים עם העמית. השופטים הדגישו את ההבדל המהותי שבין ביטוח כושר עבודה בפוליסת מנהלים לכיסויים המוענקים בקרנות הפנסיה. הכיסוי הביטוחי בקרן מצומצם יותר, וזאת בהתאם לתנאיי התקנונים. יש להבחין היטב, ציינו השופטים, בין יכולת בית המשפט להתערב בפוליסה פרטית לפרשנות שיכול למתוח בית הדין בכל הנוגע לתקנונים שמטרתם לשמור על הקופה המשותפת. בעוד בהתאם להלכה שפותחה ביחס לביטוחי מנהלים ושקובעת כי פער משמעותי בשכר בין העיסוק המבוטח לעיסוק החלופי המוצע – פועל לטובת המבוטח ולא מאפשר פטור לחברת הביטוח, הרי שבמקרה של קרן פנסיה ירידה דרמטית בשכר כבמקרה של ליאור אינה הופכת את העיסוק החדש של ליאור לבלתי מתאים.

מועלם ערער לבית הדין הארצי, אך גם שם נחל כישלון. בית הדין ערעור אישר את הקביעה של הערכאה הראשונה בציינו:

"תוצאת פסק הדין לליאור הינה קשה, שכן למרות שחלה ירידה משמעותית בהכנסתו עקב האירוע הרפואי הוא אינו זכאי לתשלום מקרן הפנסיה על פי תקנון הקרן. משמעות הדברים היא שרכישת ביטוח בקרן הפנסיה עשויה להקנות כיסוי ביטוחי חלקי בלבד בנסיבות שבהן נפגעת יכולתו של העמית להמשיך ולעסוק בתחום העיסוק המסוים שבו עבד בעבר, וכפועל יוצא מכך נגרמת לו גם ירידה משמעותית בהכנסות, כפי שהיה במקרה זה. אולם, תוצאה זו מתחייבת מתקנון קרן הפנסיה, כמובהר לעיל. נוסיף, כי על פני הדברים נראה שלפחות חלק מעמיתי קרנות הפנסיה אינם מודעים לכך שביטוח הנכות במסגרת הביטוח הפנסיוני מקנה להם ביטוח חלקי. נוכח האמור, נראה שיש מקום לשקול דרכים ליידע את עמיתי קרנות הפנסיה בדבר מהות והיקף הזכאות לפנסית נכות, על מנת שיוכלו לכלכל את צעדיהם ולשקול אם לרכוש ביטוח נוסף, למקרה שמצב בריאותם ימנע מהם להמשיך לעבוד בעיסוקם הספציפי ויגרום לירידה בהכנסתם."

[ע"ע (ארצי) 45568-11-13 ליאור מועלם נ' מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ (9.1.17)]