מסגרת העבודה יוצרת לאדם לחצים באופן תמידי - בשל העבודה התובענית, לוח הזמנים העמוס, חובת העמידה ביעדים, הדאגות הכלכליות והתחרות הבלתי פוסקת להישגים. במהלך העבודה ותוך כדי הלחץ המתמיד קורה לעתים אירוע חריג שיוצר לחץ חריג (דחק נפשי בלתי רגיל). האירוע הייחודי הזה עלול להביא לשרשרת אירועים שיגרמו לאוטם שריר הלב.
הפסיקה בבית הדין לעבודה מכירה בחלק מהמקרים האלה כגורמים לפגיעה בעבודה.
אוטם שריר הלב יכול להיות מוכר כפגיעה בעבודה כאשר הנפגע מוכיח במידה מספקת שאירע בעבודתו אירוע חריג שגרם ללחץ נפשי כבד, ויש קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לאוטם שריר הלב שבא בעקבותיו.
השפעת הלחץ המתמשך על פעילות כלי הדם והלב
לחץ נפשי הוא תגובה אנושית טבעית שנועדה להועיל בסיטואציות מסוימות. הלחץ גורם לשחרור של חומרים במוח אשר מסייעים לבצע משימות בצורה טובה יותר או לעמוד בתאריכי יעד.
משך הזמן שבו אדם נמצא במתח הוא בין המאפיינים שיקבעו אם המתח יפגע בו. מאפיינים נוספים הם אופיו של האדם, כוחו ועוצמתו של המתח, והיכולת (או חוסר היכולת) של האדם לשחרר את המתח לאחר שנוצר.
כאשר האדם בריא - כל עוד הוא חווה לחץ לזמן קצר לא נגרם לו נזק. ואולם כאשר הגוף נמצא במצב של מתח ולחץ מדי יום ביומו, עלולות להתעורר בעיות בריאות רבות ומגוונות. במצבים אלה לחץ חריג עלול לגרום בין היתר לאוטם שריר הלב.
מהו מתח?
מתח (STRESS) הוא תגובת אזעקה של הגוף לשינויים פיזיים, סביבתיים, מנטאליים ורגשיים, שעוצמתם משתנה מאדם לאדם. בכל המצבים התגובה הפיזיולוגית למתח היא זהה, כפי שיתואר להלן:
תגובה ראשונית - תגובת האזעקה - Freeze/ Flight/ Fight (הילחם/ ברח/ קפא) - כוללת הוראה מהמוח להפריש חומרים שנועדו להכין את האדם להתמודדות עם מצבי חירום המאיימים על הישרדותו. האות שנוצר כתוצאה מהאירוע שגורם ללחץ נשלח לחלק במוח שמפענח אותות כאלה (התלמוס), ששולח אותו לקליפת המוח. הפענוח מתבסס על הזיכרון של חוויות העבר. אם על פי חוויות אלה צפויים נזק או אבדן, מעוררת קליפת המוח את האמיגדלה (גרעין השקד), שאחראית ליצירת התעוררות רגשית חזקה שמעוררת את שרשרת פעולות התגובה, ללא השתתפות פעילה של המוח החושב.
הפרשת החומרים האלה גורמת, בין היתר, לפעולות הבאות:
1. עלייה בקצב הלב ובנפח הדם העובר בו בכל התכווצות, כדי להזרים חמצן רב לשרירים ולמוח.
2. הגברת קצב הנשימה להזרמת חמצן רבה יותר.
3. אספקת דם מוגברת בעיקר לשרירי הגפיים, לריאות וללב תוך צמצום זרימת הדם לאיברים הפנימיים (כגון מערכת העיכול), לשיפור ביצועי השרירים.
4. פירוק חומרים בכבד לסוכר זמין שמועבר לדם, כדי לספק לגוף אנרגיה.
5. דיכוי יצירת רוק ואנזימי עיכול, כדי לשמור את האנרגיה למצב החירום.
התגובה למצבי לחץ שתוארה לעיל היא מידית, כיוון שבמצב חירום אין זמן להעריך באופן אובייקטיבי את הסכנה המתקרבת. התגובה מתרחשת ברובה דרך מערכת העצבים הסימפתטית (שפועלת במצבי חירום), ובחלקה על ידי חומרים המופרשים לדם מבלוטת יותרת הכליה (בלוטת האדרנל). חומרים אלה פועלים על איברי מטרה כגון הלב והכבד, והשפעתם ממושכת יותר מזו של העצבים כדי להגביר את מוכנות השרירים, את הערנות ואת כמות האנרגיה הזמינה שלהם.
תגובה שנייה - כאשר המתח נמשך לאורך זמן - הפעילות הופכת ביוכימית יותר, וכוללת בין היתר את הפעולות כדלקמן:
1. הגברת פירוק החומרים על ידי הכבד.
2. הפרשת הורמונים (לדוגמה, קורטיזול) על ידי בלוטת האדרנל, הגורמים לפירוק מוגבר של חלבונים ולדיכוי המערכת החיסונית.
3. הפרשת הורמונים המשפיעים על פירוק פחמימות ליצירת אנרגיה.
תגובה שלישית - הופעת תשישות הנובעת מחוסר תזונתי, מירידה בחיוניות התאים ומפגיעה ברקמות ובתפקוד האיברים.
מחלות נפוצות כתוצאה מסתימה של עורקים
אוטם בשריר הלב נגרם מחסימה של העורק המוביל דם ללב (עורק כלילי). החסימה מתחילה בדרך כלל בהיצרות איטית של כלי הדם לאורך השנים עד כדי חסימה מוחלטת או מתסחיף של קריש דם שהגיע מאזור אחר בגוף וחסם את כלי הדם.
תהליך החסימה בעורקים מתחיל כנראה בנזק שנגרם לשכבת הציפוי הפנימית של העורקים (האנדותל), הגורם לשקיעת חומרים שומניים ותאים שונים בכלי הדם (רובד טרשתי). התהליך נמשך שנים וחלל העורק באותו אזור הולך ונעשה צר. כשההיצרות עולה על 50% מקוטר העורק, מופיעים סימפטומים של מחלה בעלת שני ביטויים עיקריים:
1. תעוקת חזה (Angina Pectoris) – מצב זה מופיע בדרך כלל כשהחסימה בעורקים עולה על 50% מקוטר העורק. בזמן מאמץ גופני (לרבות במצב של מתח רב), שריר הלב עובד קשה יותר ולכן דורש אספקה גדולה יותר של דם.
באדם בריא, השריר החלק בדופן העורקים הכליליים עובר הרפיה, קוטר העורקים גדל וזרימת הדם לשריר הלב גדלה בעת הצורך. כאשר קיים תהליך הסתיידות עורקים, הרחבת קוטר העורקים אינה אפשרית ונוצר מצב זמני של חוסר אספקת דם לשריר הלב.
הסימנים האופייניים למחלה כוללים: לחץ גדול בחזה, קוצר נשימה, עייפות וחולשה.
הפסקת המאמץ הגופני גורמת להיעלמות הסימנים. בזמן מנוחה הלב דורש מעט דם באופן יחסי ולפיכך אף על פי שקיימת חסימה בעורקים, סימני המחלה אינם מופיעים.
תעוקת חזה בלתי יציבה (Unstable Angina Pectoris) – מוגדרת כמצב שבו הכאב בחזה מופיע גם במנוחה. מצב זה נגרם בדרך כלל מקריש דם המתחיל להיווצר במהירות באזור החסימה ומגביר בבת אחת את מידת החסימה. ברגע שהחסימה הופכת לגדולה מספיק, הכאבים מופיעים גם במצב של מנוחה עקב חוסר אספקת דם לשריר הלב. זהו מצב מסוכן המסתיים בדרך כלל בסתימה מוחלטת של העורק.
2. אוטם בשריר הלב (Myocardial Infarction) – אוטם הוא נמק של רקמה כתוצאה מחוסר אספקת דם.
אוטם שריר הלב נגרם ברוב המקרים מחסימה מוחלטת של עורק כלילי על ידי קריש דם הנוצר באזור הסתימה. אותו חלק של הלב שהפסיק לקבל אספקת דם מהעורק הסתום נמק בתוך ארבע שעות ומפסיק לתפקד.
במיעוט המקרים, אוטם שריר הלב נגרם מתסחיף (Emboli). תסחיף הוא קריש דם שנוצר באזור אחר בגוף, התנתק מהאזור שבו נוצר, נדד בזרם הדם לתוך העורק הכלילי וחסם אותו.
סימני האוטם הם: כאב עז בחזה המקרין ליד שמאל, ללסת או לבטן, קוצר נשימה, חיוורון, בחילה ופחד. לעתים התלונות אינן טיפוסיות וחולים אלה עלולים לסבול מאיחור באבחנתם. בטווח המידי יכול חוסר אספקת הדם לחלק משריר הלב לגרום לאי ספיקת לב, להפרעות בקצב הלב ולמוות.
ברוב מקרי אוטם שריר הלב העורק הנסתם קטן יחסית. כלומר, רק חלק קטן יחסית משריר הלב אינו מקבל דם ונמק ולכן ההשפעה על תפקוד הלב בכללו אינה גדולה.
אם נסתם עורק ראשי וחלק גדול משריר הלב מפסיק לתפקד, התכווצות הלב נפגעת ונוצר מצב של אי ספיקת לב (מצב שבו הלב אינו מצליח להזרים כמות דם נאותה).
הפרעות בקצב הלב הן סיבת המוות המידית השכיחה ביותר באוטם שריר הלב. הפרעת הקצב הגורמת בדרך כלל למוות נקראת פרפור חדרים. במצב זה שריר הלב רועד (מפרפר) ואינו מזרים דם.
לאחר השלב החריף של האוטם, האזור שנמק מוחלף ברקמת חיבור הנקראת צלקת. לאזור הצלקת אין יכולת התכווצות ומידת תפקוד הלב תלויה בגודל האזור הצלקתי ובמיקומו.
אבחנה
האבחון של טרשת עורקים נעשה כיום על ידי בדיקות שונות כמפורט להלן:
1. בדיקת מאמץ – הנבדק רץ על סרט נע ותוך כדי המאמץ מבצעים רישום של הפעילות החשמלית של הלב (אק"ג). אם קיימת חסימה בעורקים, בזמן המאמץ ייווצר מצב זמני של חוסר אספקת דם לשריר הלב ויופיעו שינויים אופייניים ברישום האק"ג.
2. מיפוי לב – בבדיקה זו מזריקים לתוך מחזור הדם חומר רדיואקטיבי הנכנס לתאי שריר הלב ו"צובע" אותם בחומר הנראה בצילום. אזורים בלב המקבלים אספקת דם לקויה בגלל סתימות בעורקים כליליים ייצבעו בצבע חלש, לעומת אזורים המקבלים אספקת דם טובה. בדיקה זו מדויקת יותר מבדיקת המאמץ.
3. צנתור – בבדיקה זו מוחדרת צינורית קטנה לתוך העורקים הכליליים ולתוכם מוזרק חומר הנראה ברנטגן. הצילום המתקבל מראה בבירור את צורת החלל של העורקים ואת מיקום הסתימות בעורקים אם הן קיימות. בדיקה זו מדויקת מאוד ומשמשת לא רק לאבחנה אלא גם לטיפול.
טיפול
הטיפול באוטם שריר הלב בשלב החריף (בשעות הראשונות לאחר חסימת העורק) הוא אגרסיבי ומטרתו לפתוח את העורק החסום ולחדש את אספקת הדם לשריר. הטיפול כולל מתן חומר הממיס קרישי דם לתוך הוריד, צנתור וניתוח מעקפים.
הטיפול בתעוקת חזה כולל מתן תרופות שונות המקלות על עבודת הלב ובכך מקטינות את דרישת הלב לדם, וכן צנתור וניתוח מעקפים. בכל חולה יש לטפל בגורמי הסיכון הנוספים.
בצנתור - הטכניקה הנפוצה ביותר לטיפול בסתימה נעשית בעזרת בלון זעיר המנופח באזור הסתימה ופותח אותה. כדי לשמור על העורק פתוח נהוג להכניס לתוך העורק הכלילי תותב (Stent) בצורת סליל. כדי שהתותב לא ייסתם ברקמה טרשתית פותחו תותבים המצופים בחומרים מיוחדים המונעים התפתחות סתימה באזור ולכן בתותבים אלה שיעור הסתימה החוזרת נמוך יותר.
בניתוח מעקפים (Coronary Bypass) לוקחים קטע וריד מהרגל או עורק מאזור החזה, ומשתילים אותו כמעקף לסתימה.
פתרון
אורח חיים בריא מגיל צעיר אמור למנוע את המחלה. שינוי אורח החיים הוא פתרון המחייב לפתח הרגלים חדשים (כמו פעילות גופנית) והימנעות ממצבי לחץ.
אירועי לב כפגיעה בעבודה
על פי ההלכות של בית הדין הארצי, כדי שאירוע לב יוכר כתאונת עבודה, על המבוטח להוכיח קרות אירוע חריג בעבודתו בסמוך לפני קרות האירוע. לשם כך על המבוטח להוכיח התרחשות של מאורע אובייקטיבי בעבודתו, אשר היה בגדר אירוע חריג ובלתי שגרתי לגביו באופן סובייקטיבי. אירוע כזה יכול למצוא ביטוי בדחק נפשי בלתי רגיל או במאמץ גופני יוצא דופן.
בשני פסקי הדין המוצגים להלן תבעו המבוטחים את המוסד לביטוח לאומי לאחר שתביעתם להכיר באוטם שריר הלב כפגיעה בעבודה נדחתה.
בפסק הדין בעניין רוזנבלום נדחתה התביעה בבית הדין הארצי, ובפסק דין בעניין שטארקר קיבל המוסד לביטוח לאומי את עמדת המומחה הרפואי שמינה בית הדין והכיר באוטם כפגיעה בעבודה.
פסק דין רוזנבלום בבית הדין הארצי לעבודה
ביום 07/05/2015 דחה בית הדין הארצי את תביעתו של דורון רוזנבלום להכיר באוטם שריר הלב שבו לקה כפגיעה בעבודה.
המבוטח (מר רוזנבלום), עורך דין והנדסאי בניין במקצועו, ניהל פרויקט עם קבלנים אחרים עבור קבלן מיזוג אוויר, ולא השלים את העבודה על פי תקני הבטיחות בשל גורמים שכנראה לא היו תלויים בו. במשך כמה ימים הוא היה נתון תחת לחץ רב כי הבין שהוא זה שיישא באחריות במקרה של שריפה.
לפני שכתב מכתב חריף בנושא הוא חש כאבים בחזה ופנה לטיפול נמרץ, שם התברר כי לקה באוטם שריר הלב.
המוסד לביטוח לאומי דחה את תביעתו כיוון שהמסמכים שצירף אינם מעידים לכשעצמם על התנהלות חריגה אלא לכל היותר על מחלוקת מקצועית. הוא פנה לבית הדין האזורי וגם שם נדחתה תביעתו מכמה טעמים שהתקבלו על ידי בית הדין הארצי, שאף הוא דחה את הערעור:
1. גרסת המערער על אודות מהות הליקוי הבטיחותי הנטען הייתה מעורפלת ורצופה בסתירות.
2. המבוטח לא מיהר להעלות על הכתב את חומרת הליקויים והסכנה הטמונה בהם.
3. המערער לא זימן לעדות איש מהמעורבים בפרויקט ולא הציג מסמכים המעידים על אחריותו.
4. המערער הגיש תביעה לבית הדין שנה לאחר האירוע.
לדעת בית הדין המבוטח "לא הוכיח טענותיו – בין לעניין מהות הליקוי הבטיחותי שגרם לו את הלחץ הנפשי, ובין לעניין מידת הלחץ הנפשי שנטען על ידו".
הערעור כאמור נדחה גם על ידי בית הדין הארצי.
פסק דין שטארקר בבית הדין האזורי לעבודה
בפסק דין זה הכיר המוסד לביטוח לאומי באוטם שריר הלב שלקה בו המבוטח כתאונת עבודה (ב"ל 26498-08-14 מיום 18/06/2015, חיים שטארקר נגד המוסד לביטוח לאומי).
בשלב הראשון דחה המוסד לביטוח לאומי את התביעה. המבוטח ערער לבית הדין האזורי שמינה מומחה רפואי שמסר חוות דעת מומחה לבית הדין. בעקבות חוות הדעת של היועץ שינה המוסד לביטוח לאומי את עמדתו והכיר בתביעה.
תמצית עובדתית
התובע הוא רופא מומחה בכירורגיה אורתופדית משנת 1991 ועובד בבית חולים. משנת 2006 הוא מנהל בפועל של המחלקה האורתופדית בבית החולים.
ביום 27/03/2013 בצהרים התבקש התובע לקבל למחלקה חולה כדי שיעבור ניתוח ברגלו. התובע סירב בטענה שהחולה אינו מוכן לניתוח. התפתח ויכוח טלפוני חריף שהסתיים באיומים.
גם בשיחת הטלפון עם סגן מנהל בית החולים התעורר ויכוח חריף. התובע חש ברע ונסע לביתו. תוך כדי הנסיעה המשיך סגן המנהל בוויכוח הטלפוני עם התובע והורה לו לקבל את החולה למחלקה. התובע הגיע לביתו, חש כאבים ושב מיד לבית החולים, שם אובחן כי לקה באוטם שריר הלב. לפי העדויות, הוויכוחים החריפים של התובע ביום האירוע היו חריגים ויוצאי דופן בעוצמתם.
כאמור, מונה כיועץ מומחה רפואי שחיווה דעתו בעניין הקשר הסיבתי בין האירוע החריג לבין האוטם, ובעניין גורמי הסיכון האישיים של המבוטח ללקות באוטם ללא התרחשותו של האירוע החריג.
בעניין הקשר הסיבתי
הוויכוחים החריגים ויוצאי הדופן גרמו לתובע סערת נפש קשה – אירוע חריג בעבודה. סמיכות הזמנים בין מצב הדחק הנפשי והאוטם החריף שאירע בסמוך לו תומכת בהנחה שהאוטם נגרם כתוצאה מ"אירוע חריג" בעבודתו. על כן ניתן לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין האוטם.
בעניין גורמי הסיכון
אמנם לתובע גורמי סיכון מרובים ללקות במחלת לב איסכמית: היפרליפידמיה [במילים פשוטות: עודף שומנים בדם] (מטופלת), סיפור משפחתי, עודף משקל ועישון, אך טרם האירוע הנוכחי לא סבל התובע מתעוקת חזה או מתסמינים לבביים אחרים האופייניים לתעוקת חזה.
הסיכון לחלות במחלת לב וכלי דם (אוטם או תעוקת חזה בלתי יציבה, או אירוע מוחי) בתוך עשר שנים, במקרה דנן (בהתחשב בגילו וגורמי הסיכון) ניתן להערכה על ידי מחשבוני סיכון:
1. על פי ASCVD Risk של האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה – מדובר בסיכון נמוך – 7.6% לעשר שנים, ואם לא היה מעשן – 3.3% (סיכון לתחלואה קרדיווסקולרית מגדר: גבוה מעל 20% בעשר שנים, בינוני 10-20%, נמוך פחות מ-10%).
למעשה, עובדת היותו מעשן הכפילה את מידת הסיכון למחלה קרדיווסקולרית.
כמו כן ידוע מהספרות, שבקרב חולים הלוקים באוטם בשריר הלב, גילם של המעשנים נמוך בכעשר שנים מגילם של לא מעשנים.
2. לפי QRISK2 הבריטי (המשקלל גם מרכיב של סיפור משפחתי, אי ספיקה כלייתית ודלקת פרקים) – הסיכון גבוה יותר 18.1% לעשר שנים, פי חמישה מאדם בריא בגילו, ובמידה ולא היה מעשן – 10.9%, פי שלושה מאדם בריא בגילו.
ממצאי הצנתור הדחוף שעבר התובע הראו זרימה מופחתת בעורק כתוצאה מקרע של רובד טרשתי בעורק זה. רובד טרשתי זה הוא פרי גורמי הסיכון שמהם סבל התובע, ויכול היה לקנן בגופו במשך שנים, כל עוד הוא "יציב", בלי לגרום לתסמונת קלינית כלשהי.
האוטם האמור נבע מחסימה מלאה של העורק כתוצאה מקרע של רובד טרשתי שהיה עד כה "יציב" והפך להיות "בלתי יציב". קרע זה נוצר בדרך כלל על פני היצרות שאינה חייבת להיות היצרות משמעותית (רוב האוטמים מתרחשים על פני רבדים טרשתיים בלתי משמעותיים).
הדחק הנפשי הקשה שבו היה נתון התובע ביום 27.03.2013, גרם לשרשרת תהליכים (עלייה בלחץ הדם, עלייה בדופק, הפרשת אדרנלין ונוראדרנלין, נטיית יתר של הדם להיקרש, נזק לציפוי הפנימי של כלי הדם), שהביאו לערעור פתאומי ביציבותו של הרובד הטרשתי ה"יציב", שהפך להיות "בלתי יציב". כתוצאה מכך נקרע הרובד הטרשתי ונוצר קריש דם אשר בתוך זמן קצר חסם את העורק המוביל ללב וגרם למיחושיו הראשוניים של התובע, בסמוך לאחר האירוע החריג בעבודה. בהיעדר טיפול תרופתי, העורק נחסם לחלוטין וגרם לאוטם חריף בשריר הלב.
למזלו של התובע, הוא פינה את עצמו לבית החולים בתוך פרק זמן קצר יחסית.
ללא הדחק הנפשי הקשה שבו היה נתון התובע ביום 27.03.2013, הרובד הטרשתי בעורק היה יכול להישאר "יציב" במשך שנים, והתובע יכול היה להמשיך ולהתהלך מבלי שילקה באוטם. יתרה מזו, ללא ה"אירוע החריג", ייתכן שעם ההתקדמות במחלתו כתוצאה מגורמי הסיכון, התסמונת הקלינית הייתה מתבטאת לא כ"אוטם חריף בשריר הלב", אלא כ"תעוקת חזה יציבה", התובע היה מקבל טיפול תרופתי או התערבותי מתאימים, וניתן היה למנוע אוטם בשריר הלב. האירוע בעבודה ביום 27.03.2013 החיש אפוא את בואו של האוטם, כך שאלמלא האירוע, ייתכן שהיה נדחה למועד מאוחר יותר או שלא היה מופיע כלל.
לסיכום - קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג במקום העבודה של התובע ביום 27.03.2013 לבין האוטם שבו לקה ביום 27.03.2013. לולא האירוע החריג בעבודה, קרוב לוודאי שלא היה מתרחש אוטם בשריר הלב.
הערות הכותבת:
המידע הרפואי במאמר מסתמך בין היתר על ספרו של ד"ר ערן תמיר "גוף האדם – אנטומיה, פיזיולוגיה ופתולוגיה", מהדורת 2010
הנוסח המובא לעיל אינו מחליף את החקיקה, את התקדימים מפסקי הדין או את הנוסח המלא של פרסומי הביטוח הלאומי, אלא בא להסב את תשומת הלב לאמור בהם.
כל המידע המוצג במאמר הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/או חוות דעת או המלצה לנקיטת הליכים או להימנעות מהם. הכותבת אינה נושאת באחריות כלשהי כלפי הקוראים ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על המידע האמור בשל מורכבות הנושאים.
כל הזכויות שמורות © ט.ל.ח.
הכותבת - רואת חשבון, יועצת ומרצה לענייני הביטוח הלאומי. מנכ"ל חברת אורנה צח בע"מ לפתרונות בתחום הביטוח הלאומי. בין תפקידיה הציבוריים משמשת גם כיו"ר ועדת הקשר של לשכת רואי חשבון עם המוסד לביטוח לאומי ונציגת הלשכה בכנסת בנושא זה.
בעלת תואר ד"ר Ph.D)) לרפואה טבעית מאוניברסיטת קליפורניה.
פקס: 03-6005452, מייל: ornazachcpa@gmail.com
